Znakovi starenja u kardiovaskularnom sistemu. Starosne promjene u cirkulatornom sistemu u starosti. Zdravlje nervnog sistema i krvnih sudova i srca

H stalno starenje stanovništva razvijenih zemalja se povećava specifična gravitacija kardiovaskularnih bolesti u opštoj strukturi morbiditeta, a samim tim, dovodi do povećanja broja starijih pacijenata u ordinaciji lekara mnogih specijalnosti. Stoga je poznavanje gerijatrijskih aspekata kardiologije važan element znanja ne samo za savremenog kardiologa, već i za gerijatra, porodičnog ljekara i liječnika opće prakse.

Donedavno je postojalo mišljenje o potrebi samo simptomatskog liječenja kardiovaskularnih bolesti (KVB) kod starijih osoba i o neznatnom učinku intervencije lijekovima na prognozu života u ovoj dobi. U međuvremenu, velike kliničke studije uvjerljivo pokazuju da starost pacijenta nije prepreka aktivnom medicinskom i kirurškom liječenju mnogih kardiovaskularnih bolesti – koronarne arterijske bolesti, arterijske hipertenzije, stenozirajuće ateroskleroze glavnih arterija i poremećaja srčanog ritma. Štaviše, budući da je apsolutni rizik od kardiovaskularnih komplikacija veći kod starijih osoba, liječenje KVB kod starijih je čak efikasnije nego kod mladih i ljudi srednjih godina.

Ciljevi liječenja kardiovaskularnih bolesti kod starijih osoba

Kao iu drugim starosnim grupama, glavni ciljevi liječenja starijih osoba su poboljšanje kvaliteta i produženje životnog vijeka. Za doktora koji poznaje osnove gerijatrije i specifičnosti kliničke farmakologije kod starijih osoba, oba ova cilja su u većini slučajeva ostvariva.

Šta je važno znati kada se propisuje liječenje starijim osobama?

U okviru ovog članka razmatraju se karakteristike liječenja starijih pacijenata s najčešćim kardiovaskularnim bolestima:

• Arterijska hipertenzija, uklj. izolovana sistolna hipertenzija
• Otkazivanje Srca

Arterijska hipertenzija kod starijih osoba

Arterijska hipertenzija (AH), prema različitim procjenama, javlja se kod 30-50% osoba starijih od 60 godina. Dijagnoza i liječenje ove bolesti imaju niz važnih karakteristika (Tabela 4). Starijim osobama je potrebno posebno pažljivo mjerenje krvnog tlaka (BP), jer često imaju „pseudohipertenziju“. Razlozi za to su i rigidnost glavnih arterija ekstremiteta i velika varijabilnost sistoličkog krvnog pritiska. Osim toga, ortostatske reakcije su karakteristične za starije pacijente (zbog poremećaja baroreceptorskog aparata), stoga se snažno preporučuje usporedba krvnog tlaka u ležećem položaju pacijenta i odmah nakon prelaska u vertikalni položaj.

Zbog visoke prevalencije hipertenzije, posebno izolovanog povećanja sistoličkog krvnog pritiska kod starijih osoba, ova bolest se dugo smatrala nekom vrstom relativno benigne bolesti. promjena starosti, čije bi aktivno liječenje moglo pogoršati zdravstveno stanje zbog pretjeranog sniženja krvnog tlaka. Takođe su se bojali više nego u mladosti, broja nuspojave terapija lijekovima. Stoga su liječnici pribjegavali snižavanju krvnog tlaka kod starijih samo uz prisutnost kliničkih simptoma (pritužbi) povezanih s povišenim krvnim tlakom. Međutim, početkom 1990-ih to se pokazalo redovita dugotrajna antihipertenzivna terapija značajno smanjuje rizik od velikih kardiovaskularnih komplikacija hipertenzije - moždani udar, infarkt miokarda i kardiovaskularni mortalitet. Metaanaliza 5 randomiziranih kliničkih studija, uključujući više od 12.000 starijih pacijenata (starosti >60 godina), pokazala je da je aktivno smanjenje krvnog tlaka praćeno smanjenjem kardiovaskularnog mortaliteta za 23%, slučajevi koronarne arterijske bolesti - od 19%, slučajevi srčane insuficijencije - za 48%, učestalost moždanog udara - za 34%.

Pregled glavnih prospektivnih randomiziranih studija pokazao je da kod starijih pacijenata s hipertenzijom, smanjenje krvnog tlaka uzrokovano lijekovima za 3-5 godina značajno smanjuje incidencu srčane insuficijencije za 48%.

Dakle, danas nema sumnje da stariji pacijenti sa hipertenzijom imaju stvarnu korist od snižavanja krvnog pritiska. Međutim, nakon postavljanja dijagnoze i donošenja odluke o liječenju starijeg bolesnika sa hipertenzijom, mora se uzeti u obzir niz okolnosti.

Starije osobe vrlo dobro reagiraju snižavanjem krvnog tlaka na restrikciju soli i gubitak težine. Početne doze antihipertenzivnih lijekova su polovina uobičajene početne doze. Titracija doze je sporija nego kod drugih pacijenata. Treba težiti postepenom snižavanju krvnog pritiska na 140/90 mm Hg. (uz istovremeni dijabetes melitus i zatajenje bubrega, ciljni nivo krvnog pritiska je 130/80 mm Hg). Potrebno je uzeti u obzir početni nivo krvnog pritiska, trajanje hipertenzije, individualnu toleranciju snižavanja krvnog pritiska. Istodobno smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka u bolesnika s izoliranom sistolnom hipertenzijom nije prepreka za nastavak terapije. U studiji SHEP prosječni nivo dijastoličkog krvnog tlaka u grupi liječenih pacijenata bio je 77 mm Hg, što je odgovaralo poboljšanoj prognozi.

Tiazidni diuretici, b-blokatori i njihove kombinacije bili su efikasni u smislu smanjenja rizika od kardiovaskularnih komplikacija i mortaliteta kod starijih pacijenata sa hipertenzijom, a diuretici (hidroklorotiazid, amilorid) su imali prednost u odnosu na b-blokatore. Nedavno završena glavna studija ALLHAT jasno je potvrdio korist diuretika u liječenju hipertenzije u svim starosnim grupama. U 7 Izvještaju Zajedničkog nacionalnog komiteta SAD o otkrivanju, prevenciji i liječenju arterijske hipertenzije (2003), diuretici imaju vodeću ulogu kako u monoterapiji tako iu kombiniranom liječenju hipertenzije. Trenutno je u toku kliničko ispitivanje HYVET koji uključuje 2100 pacijenata sa arterijska hipertenzija starosti 80 i više godina. Pacijenti će biti randomizirani na placebo i diuretik indapamid (uključujući u kombinaciji s ACE inhibitorom perindoprilom). Ciljani nivo krvnog pritiska u ovoj studiji je 150/80 mmHg, primarna krajnja tačka je cerebralni moždani udar, a sekundarna krajnja tačka je ukupni i kardiovaskularni mortalitet.

Studije su pokazale efikasnost antagonista kalcijuma amlodipin (Amlovas) . Pokazana je prednost primjene amlodipina u smanjenju krvnog tlaka u odnosu na drugi antagonist kalcija, diltiazem. Trajanje djelovanja amlodipina je 24 sata, što olakšava jednokratnu dozu dnevno i omogućava jednostavnost upotrebe. U studiji THOMS došlo je do smanjenja indeksa mase miokarda lijeve komore u grupi pacijenata koji su uzimali amlodipin.

ACE inhibitori su lekovi izbora za najmanje dve kategorije starijih pacijenata sa hipertenzijom - 1) sa disfunkcijom leve komore i/ili srčanom insuficijencijom; 2) sa pratećim dijabetes. Ovo se zasniva na dokazanom smanjenju kardiovaskularnog mortaliteta u prvom slučaju i usporavanju razvoja zatajenja bubrega u drugom. U slučaju netolerancije, ACE inhibitori se mogu zamijeniti antagonistima angiotenzinskih receptora.

a-blokatori (prazosin, doksazosin) se ne preporučuju za liječenje hipertenzije u starijih osoba zbog učestalog razvoja ortostatskih reakcija. Osim toga, u velikom kliničkom ispitivanju ALLHAT pokazano je povećanje rizika od srčane insuficijencije tokom liječenja hipertenzije a-adrenergičkim blokatorima.

Zatajenje srca kod starijih osoba

Trenutno, hronična srčana insuficijencija (CHF) pogađa 1-2% stanovništva u razvijenim zemljama. Godišnje se hronična srčana insuficijencija razvije kod 1% osoba starijih od 60 godina i kod 10% osoba starijih od 75 godina.

I pored značajnog napretka učinjenog posljednjih decenija u razvoju terapijskih algoritama za liječenje CHF primjenom različitih lijekova i njihovih kombinacija, specifičnosti liječenja starijih i starijih pacijenata i dalje su slabo shvaćene. Ispostavilo se da je glavni razlog za to ciljano isključenje iz većine prospektivnih kliničkih ispitivanja o liječenju CHF kod osoba starijih od 75 godina – prvenstveno žena (koje čine više od polovine svih starijih osoba sa CHF), kao i osobe sa pratećim bolestima (također, u pravilu, starije osobe). Stoga, prije pribavljanja podataka iz kliničkih ispitivanja posebno dizajniranih za populaciju starijih i starijih osoba sa CHF, treba se rukovoditi dokazanim principima za liječenje CHF u osoba srednjih godina - uzimajući u obzir gore navedeno starosne karakteristike starije osobe i individualne kontraindikacije. Starijim pacijentima sa CHF propisuju se ACE inhibitori, diuretici, b-blokatori, spironolakton kao lijekovi dokazano poboljšavaju preživljavanje i kvalitet života. Kod supraventrikularnih tahiaritmija na pozadini CHF, digoksin je vrlo efikasan. Ako je potrebno liječiti ventrikularne aritmije na pozadini CHF, prednost treba dati amiodaronu, jer on minimalno utječe na kontraktilnost miokarda. Kod teških bradijaritmija na pozadini CHF (sindrom bolesnih sinusa, intrakardijalne blokade) treba aktivno razmotriti mogućnost ugradnje pejsmejkera, što često uvelike olakšava mogućnosti farmakoterapije.

Pravovremeno otkrivanje i eliminacija/korekcija pratećih bolesti, često skrivenih i asimptomatičnih (pothranjenost, anemija, disfunkcija štitne žlijezde, bolesti jetre i bubrega, metabolički poremećaji itd.), izuzetno je važno za uspješno liječenje CHF kod starijih osoba.

Stabilna koronarna arterijska bolest kod starijih osoba

Starije osobe čine većinu pacijenata sa CAD. Gotovo 3/4 smrtnih slučajeva od koronarne arterijske bolesti javlja se među osobama starijim od 65 godina, a gotovo 80% ljudi koji su umrli od infarkta miokarda pripada ovoj starosnoj grupi. Istovremeno, u više od 50% slučajeva smrt osoba starijih od 65 godina nastaje od komplikacija koronarne arterijske bolesti. Prevalencija koronarne arterijske bolesti (a posebno angine pektoris) u mlađoj i srednjoj životnoj dobi veća je među muškarcima nego među ženama, međutim, do 70-75 godina starosti, upoređuje se učestalost koronarne bolesti kod muškaraca i žena. (25-33%). Godišnji mortalitet među pacijentima ove kategorije je 2-3%, osim toga, još 2-3% pacijenata može razviti nefatalni infarkt miokarda.

Karakteristike IHD kod starijih osoba:

• Ateroskleroza nekoliko koronarnih arterija odjednom
• Česta je stenoza lijeve koronarne arterije
• Česta je smanjena funkcija lijeve komore
• Često se javljaju atipična angina pektoris, bezbolna ishemija miokarda (do bezbolnog IM)

Stoga je rizik od komplikacija tokom planiranih invazivnih studija kod starijih osoba neznatno povećan starije dobi ne bi trebalo da bude prepreka za upućivanje pacijenta na koronarografiju.

Osobine liječenja stabilne koronarne arterijske bolesti u starijih osoba

Prilikom odabira terapije lijekovima za starije pacijente, treba imati na umu da se liječenje koronarne arterijske bolesti kod starijih osoba provodi prema istim principima kao i kod mladih i srednjih godina, međutim, uzimajući u obzir neke karakteristike farmakoterapije (Tablica 5.6). .

Efikasnost lijekova koji se propisuju za koronarnu bolest, po pravilu se ne mijenja sa godinama. Aktivna antianginalna, anitishemička, antiagregacija i terapija za snižavanje lipida može značajno smanjiti učestalost komplikacija koronarne arterijske bolesti kod starijih osoba. Prema indikacijama koriste se sve grupe lijekova - nitrati, b-blokatori, antiagregacijski agensi, statini. Međutim, još uvijek nedostaju studije zasnovane na dokazima posebno usmjerene na liječenje bolesti koronarnih arterija kod starijih i starijih osoba. Istovremeno, dokazana korist od blokatora kalcijumskih kanala amlodipin u dozi od 5-10 mg / dan za smanjenje učestalosti epizoda ishemije miokarda (podaci Holter monitoringa). Smanjenje učestalosti napadaja boli u odnosu na placebo čini primjenu lijeka obećavajućom kod ove kategorije pacijenata, posebno kod onih koji pate od hipertenzije. Posljednjih godina provedene su kliničke studije posebno o djelotvornosti liječenje lijekovima ishemijska bolest srca kod starijih osoba.

Sažetak studija o sekundarnoj prevenciji snižavanja lipida statinima LIPID , CARE I 4S sugeriraju da je uz uporedivo smanjenje relativnog rizika od kardiovaskularnih komplikacija kod mladih i starijih pacijenata, apsolutna korist od liječenja statinima (simvastatin i pravastatin) veća kod starijih osoba. Efikasno liječenje 1000 starijih (starih<75 лет) пациентов в течение 6 лет предотвращает 45 смертельных случаев, 33 случая инфаркта миокарда, 32 эпизода нестабильной стенокардии, 33 процедуры реваскуляризации миокарда и 13 мозговых инсультов. Клинические испытания с участием больных старше 75 лет продолжаются. До получения результатов этих исследований вопросы профилактического назначения статинов больным с ИБС самого старшего возраста следует решать индивидуально.

U velikom multicentričnom randomiziranom ispitivanju PROSPER proučavao je učinak dugotrajne primjene pravastatina (40 mg/dan) na tok i ishode koronarne bolesti i incidencu moždanog udara kod starijih osoba (70-82 godine) s dokazanom koronarnom bolešću ili faktorima rizika za njeno razvoj. Tokom 3,2 godine liječenja, pravastatin je smanjio LDL-C u plazmi za 34% i smanjio kombinovani rizik od smrti od CAD i nefatalnog IM za 19% (RR 0,81; 95% CI 0,69-0,94). Relativni rizik od moždanog udara u aktivnoj liječenoj grupi nije se značajno promijenio (HR 1,03; 95% CI 0,81-1,31), dok je ukupan relativni rizik od smrti od koronarne arterijske bolesti i moždanog udara, kao i nefatalnog IM i ne- fatalni moždani udar, smanjen za 15% (RR 0,85, 95% CI 0,74-0,97, p=0,0014). Smrtnost od koronarne bolesti srca među onima koji su liječeni pravastatinom smanjena je za 24% (RR 0,76; 95% CI 0,58–0,99, p = 0,043). Studija je zabilježila dobru podnošljivost dugotrajne primjene pravastatina kao dijela kombinirane terapije kod starijih osoba – nije bilo slučajeva miopatije, disfunkcije jetre i statistički značajnog oštećenja pamćenja. Među onima koji su uzimali statine, bila je veća incidencija (ali ne i povećanje mortaliteta!) istovremenih karcinoma (RR 1,25, 95% CI 1,04-1,51, p=0,02). Autori ovaj nalaz pripisuju temeljitijem dijagnostičkom pregledu starijih osoba uključenih u studiju.

Tako je kliničko ispitivanje PROSPER na visokom metodološkom nivou dokazalo efikasnost i dobru podnošljivost dugotrajne primjene pravastatina kod starijih osoba sa koronarnom bolešću, drugim kardiovaskularnim bolestima i kardiovaskularnim faktorima rizika.

Efikasnost operacija koronarne premosnice i stentiranja koronarnih arterija kod starijih osoba je uporediva sa efikasnošću ovih intervencija kod mlađih pacijenata, tako da starost sama po sebi nije prepreka invazivnom liječenju. Ograničenja mogu biti uzrokovana pratećim bolestima. S obzirom da su komplikacije nakon bajpas operacije češće kod starijih osoba, kao i simptomatsko poboljšanje kao najčešći željeni cilj intervencije kod starijih osoba, potrebno je u preoperativnoj pripremi uzeti u obzir sve prateće bolesti i, ako je moguće, dati prednost balon koronarna angioplastika i stentiranje koronarnih arterija.

književnost:

1. Aronow W.S. "Farmakološka terapija poremećaja lipida u starijih osoba" Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11(4):247-256

2. Brookes L. “Više ispitivanja antihipertenzivnog liječenja kod starijih osoba: PROGRESS, Syst-Eur, VALUE, HYVET” Medscape pokrivenost 1. zajedničkog sastanka Međunarodnog i Evropskog društva za hipertenziju

3. Jackson G. Stabilna angina u starijih osoba. Srce i metabolizam, 2003;10:7-11

4. Rich M.W. "Srčano zatajenje kod starijih osoba: strategije za optimizaciju ambulantne kontrole i smanjenje hospitalizacija". Am J Geriatr Cardiol, 2003. 12(1):19-27

5 Sander G.E. "Visoki krvni tlak u gerijatrijskoj populaciji: razmatranje liječenja". Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11;(3):223-232

6. Sedmi izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta za prevenciju, otkrivanje i evaluaciju i liječenje visokog krvnog pritiska. J.A.M.A., 2003; 289:2560-2572

7. Tresch D.D., Alla H.R. "Dijagnostika i liječenje ishemije miokarda (angina) u starijih pacijenata" Am J Geriatr Cardiol, 2001. 10(6):337-344

8. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T. "Nacionalne smjernice za dijagnozu i liječenje kronične srčane insuficijencije". "Srčana insuficijencija", 2002, br. 6: 3-8

9. Lazebnik L.B., Komissarenko I.A., Huseynzade M.G., Preobraženskaja I.N. "Beta-blokatori u gerijatrijskoj praksi" RMJ, 1999, tom 7, br. 16: 66-70

10. Lazebnik L.B., Komissarenko I.A., Milyukova O.M. "Liječenje izolovane sistoličke hipertenzije u starijih osoba" BC, 1998, v 6, br. 21: 25-29

11. Lazebnik L.B., Postnikova S.L. "Hronična srčana insuficijencija kod starijih" BC, 1998, v 6, br. 21: 34-38

Pitanje: Koji savjet možete dati ljudima koji žele smršaviti?

odgovor: Zdravo, Ksenia Sergeevna! Stalno pričamo o umjerenosti. Mislim da ljudi ne znaju šta je umerenost. Možete jesti hranu koju zaista volite, ali jedite malo manje. Nije potrebno potpuno ih napustiti. Nemojte ni pomišljati da ih se odreknete! Bolje pokušajte da diverzificirate svoja omiljena jela s drugima koji nisu ništa manje ukusni i zdravi.

Pitanje: Doktore, da li ste ikada prekršili dijetu?

odgovor: Hello Alexandra! Postao sam nutricionista ne zato što volim da učim o nutrijentima, već zato što volim da jedem. Ironično, dok sam pisao članak o skupljanju stomaka, moj stomak je postajao sve veći. Ugojio sam se 9 kilograma! Moj nivo holesterola je bio 238! Shvatio sam da se ne pridržavam svojih preporuka. Dobio sam poziv za buđenje nakon provjere nivoa holesterola. Za mesec dana smršala sam 5 kilograma, a nivo holesterola mi je pao na 168. Ključnu ulogu odigrao je zdrav tanjir ovsenih pahuljica, koji sam jeo svako jutro. U ovsene pahuljice sam dodala šaku badema, pistacija, oraha, oraha pekana, kao i nekoliko trešanja, malina, nara. Svaki dan sam jeo ovu ljekovitu hranu. Osim toga, jeo sam tri komada masne ribe sedmično. Takođe sam se bavila fizičkom aktivnošću po pola sata svakog dana. Ono što je jako bitno – nisam odbio nijedno od svojih omiljenih jela. Zapravo, onog dana kada sam htela ponovo da proverim holesterol, svratila sam do svog prijatelja, koji je skuvao večeru od svinjskog kotleta i raznih umaka. Jeo sam jedan kotlet i shvatio da to možda nije dobra ideja onog dana kada ću provjeriti svoj kolesterol. Ali najzanimljivije je da mi je nivo holesterola pao za 70 poena. Zamislite koliki bi bio moj nivo holesterola da ranije nisam pojeo svinjski kotlet!

Pitanje: Kakvo je vaše mišljenje o hormonima i menopauzi? Da li usporavaju starenje?

odgovor: Dobar dan! Na tome se zasniva koncept nadomjesne terapije estrogenom. Jedina poteškoća leži u nuspojavama ovog koncepta, koje potencijalno povećavaju rizik kod žena od razvoja srčanih bolesti. Postoje namirnice bogate estrogenom koje mogu pomoći da koža bude lijepa i meka. Soja je dobar izvor ovih supstanci. Mahunarke i mahunarke općenito su bogate fitoestrogenima. Lan je takođe izvor ovih supstanci. Najvažnije je da ove namirnice treba konzumirati cijeli život, a ne čekati do 50 godina. Počnite da jedete ovu hranu od detinjstva, ali umereno. Mnogi ljudi vjeruju da što više soje ili druge hrane jedu, to će biti zdraviji. U japanskoj kulturi, na primjer, soja nije osnovna hrana. Šaka zelene soje i mala količina tofua biće dovoljni. Ne morate pojesti cijeli kilogram tofua. Mnogo toga ne znači da je korisno.

Pitanje: Koliko snažno genetski podaci utiču na proces starenja? Možete li učiniti nešto da kontrolišete svoje gene?

O.V. Korkushko.

SE "Institut za gerontologiju Akademije medicinskih nauka Ukrajine", Kijev.

Interes za proučavanje starosnih karakteristika kardiovaskularnog sistema - strukture, funkcije i regulacije njegove aktivnosti - prvenstveno je posljedica činjenice da se razvijaju starosne promjene u krvožilnom sistemu, koje nisu primarne u genezi starenja. , u velikoj mjeri određuju prirodu i brzinu starenja tijela. Prvo, značajno ograničavaju adaptivne sposobnosti organizma koji stari, a drugo, stvaraju preduvjete za razvoj patologije, koja je glavni uzrok ljudske smrti: ateroskleroze, arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca i mozga.

Parametri starosnih promena u kardiovaskularnom sistemu predstavljeni u nastavku su zasnovani na studiji fiziološki ostarelih ljudi različitih uzrasta posebno odabranih na Institutu za gerontologiju Akademije medicinskih nauka.

Vaskularni sistem. Glavne promjene koje se javljaju u velikim arterijskim stablima su sklerotsko zadebljanje unutrašnje membrane (intima), atrofija mišićnog sloja i smanjenje elastičnosti. Fiziološka skleroza arterija se smanjuje prema periferiji. Ceteris paribus, promjene u vaskularnom sistemu su izraženije u donjim nego u gornjim ekstremitetima. Morfološke studije su potvrđene kliničkim zapažanjima. Uzimajući u obzir starosne promjene u brzini širenja pulsnog vala u različitim dijelovima velikih arterijskih žila, uočeno je da s godinama dolazi do prirodnog povećanja istog, povećanja modula elastičnosti. Stoga je povećanje brzine širenja pulsnog vala, koje premašuje starosne standarde, važan dijagnostički znak ateroskleroze. Starosne promjene u arterijskim žilama uzrokuju njihovu nedovoljnu sposobnost ne samo širenja, već i sužavanja. Sve to, uz izmijenjenu regulaciju vaskularnog tonusa općenito, narušava adaptivni kapacitet cirkulacijskog aparata. Prije svega, i to u većoj mjeri, mijenjaju se veliki arterijski sudovi sistemske cirkulacije, posebno aorta, a tek u starijoj dobi smanjuje se elastičnost plućne arterije i njenih velikih stabala. Uz povećanje krutosti arterijskih žila, gubitak elastičnosti, dolazi do povećanja volumena i kapaciteta arterijskog elastičnog rezervoara, posebno aorte, što u određenoj mjeri kompenzira poremećene funkcije elastičnog rezervoara. Međutim, u kasnijem životu, povećanje volumena ne ide ruku pod ruku sa smanjenjem elastičnosti. To narušava adaptivni kapacitet i sistemske i plućne cirkulacije.

Značajan doprinos proučavanju elastično-viskoznih svojstava arterijskih sudova dala je reografija perifernih sudova, reoencefalografija. Utvrđeno je da s godinama opadaju elastične osobine perifernih arterijskih i cerebralnih žila, o čemu svjedoči promjena oblika krivulje reograma i njenih vremenskih pokazatelja (smanjenje amplitude reografskog vala, njegov spor porast, zaobljeni, često zakrivljeni vrh, glatkoća dikrotičnog talasa, povećanje brzine prostiranja pulsnog talasa, itd.). Uz velike arterijske žile, kapilarna mreža je također podložna restrukturiranju vezanom za starenje. Pre- i postkapilare, same kapilare karakteriziraju fenomeni fibroze i hijalinske degeneracije, što može dovesti do potpune obliteracije njihovog lumena. Sa starenjem se smanjuje broj funkcionalnih kapilara po jedinici tkiva, a značajno opada i kapilarna rezerva. Istovremeno, promjene su izraženije u donjim ekstremitetima. Često postoje područja bez kapilarnih petlji - polja "ćelavosti". Razmatrani znak je povezan s potpunom obliteracijom kapilara, što je potvrđeno histološkim studijama kože. Slične promjene postoje i na kapilarima pod mikroskopom konjunktive očne jabučice. Sa starenjem se mijenja oblik kapilara. Postaju uvijeni, izduženi. Prevladava spastični oblik kapilarnih petlji sa sužavanjem arterijskih i venskih grana, a spastično-atonični oblik sa suženjem arterijskih i proširenjem venskih grana. Ove promjene u kapilarama, uz starenje u reološkim svojstvima krvi, uzrokuju smanjenje kapilarne cirkulacije, a time i dotok kisika u tkiva. S jedne strane usporavanje kapilarnog krvotoka, s druge strane, produžavanje međukapilarne udaljenosti, kao rezultat smanjenja broja funkcionalnih kapilara, i zadebljanje bazalne membrane zbog njene višeslojne prirode. (podaci elektronske mikroskopije), značajno pogoršavaju uslove za difuziju kiseonika u tkivo.

Provedeno zajedno sa K.G. Sarkisov, A.S. Stupina (1978), proučavanje stanja kapilara u uzorcima biopsije kože pomoću elektronske mikroskopije pokazalo je da s godinama dolazi do zadebljanja bazalne membrane kapilara, kolagenizacije fibrila, smanjenja promjera pora i smanjenja aktivnosti pinocitoze. Ove promjene dovode do smanjenja intenziteta transkapilarne izmjene. S tim u vezi možemo se složiti sa tvrdnjama P. Bastaija (1955) i M. Burgera (1960), koji su kao jedan od uzroka starenja istakli promene u mikrocirkulacijskom sistemu. Pokazali smo značajno smanjenje bubrežne cirkulacije sa starenjem, što je direktno povezano sa smanjenjem mikrovaskularizacije. Endoskopske studije želučane sluznice i uzorci biopsije otkrili su smanjenje broja mikrožila. Značajno smanjenje u ljudskom starenju također je pronađeno u mišićnom protoku krvi, kako u mirovanju (MCP) tako i maksimalnom mišićnom krvotoku (MMC) pri obavljanju dozirane fizičke aktivnosti. Proučavanje mišićnog krvotoka provedeno je metodom lokalnog klirensa Xe133 na Xenon radiometrijskoj jedinici. Ovakvo smanjenje MMC ukazuje na značajno ograničenje funkcionalnosti mikrocirkulacijskog sistema u skeletnim mišićima, što je jedan od razloga ograničenja mišićne performanse. Uzimajući u obzir razloge za smanjenje protoka krvi u mišićima tokom starenja, treba uzeti u obzir sljedeće okolnosti: starosne promjene u centralnoj hemodinamici igraju određenu ulogu - smanjenje minutnog volumena, procesi fiziološke arterioskleroze arterijskih žila, pogoršanje stanja reološka svojstva krvi. Međutim, starosne promjene u mikrocirkulacijskoj karici igraju vodeću ulogu u ovom fenomenu: obliteracija arteriola i smanjenje kapilarizacije mišića.

S godinama, počevši od četvrte decenije, povećava se endotelna disfunkcija, kako u velikim arterijskim žilama, tako i na nivou mikrocirkulacijskog vaskularnog korita. Smanjenje funkcije endotela značajno utječe na promjene intravaskularne hemostaze, povećavajući trombogeni potencijal krvi. Ove promjene, uz usporavanje krvotoka uzrokovano godinama, predisponiraju nastanku intravaskularne tromboze, stvaranju aterosklerotskog plaka.

S godinama dolazi do blagog porasta krvnog tlaka, uglavnom sistolnog, konačnog i prosječnog dinamičkog. Bočni, udarni i pulsni pritisak se takođe povećava. Povećanje krvnog tlaka uglavnom je povezano sa starosnim promjenama u vaskularnom sistemu - gubitkom elastičnosti velikih arterijskih stabala, povećanjem perifernog vaskularnog otpora. Izostanak značajnog porasta krvnog tlaka, prvenstveno sistoličkog, najvećim je dijelom posljedica činjenice da se starenjem, uz gubitak elastičnosti velikih arterijskih stabala, posebno aorte, povećava njen volumen i smanjuje minutni volumen srca. U starijoj dobi dolazi do poremećaja usklađenog odnosa između različitih dijelova cirkulacijskog sistema, što se manifestira kao neadekvatan odgovor arteriola na promjene volumena cirkulacije. Širenje venskog korita, smanjenje tonusa, elastičnost venskog zida odlučujući su faktori za smanjenje venskog krvnog pritiska sa godinama.

Progresivno smanjenje lumena malih perifernih arterija, s jedne strane, smanjuje cirkulaciju krvi u tkivima, as druge strane uzrokuje povećanje perifernog vaskularnog otpora. Međutim, treba napomenuti da ista vrsta promjena ukupnog perifernog vaskularnog otpora krije različitu topografiju i pomake u regionalnom tonusu. Dakle, kod starijih i starijih osoba ukupni renalni vaskularni otpor krvi raste u većoj mjeri od ukupnog perifernog vaskularnog otpora.

Kao rezultat gubitka elastičnosti velikih arterijskih stabala, aktivnost srca postaje manje ekonomična s godinama. To potvrđuju sljedeće činjenice: prvo, kod starijih i starijih osoba u odnosu na mlade, postoji povećana potrošnja energije lijeve komore srca na 1 litar minutnog volumena (MOV); drugo, sa godinama, MOK značajno opada, međutim, rad lijeve komore za 1 min se praktično ne mijenja ((61,78±0,98) J u 20-40 godina i (59,82±3,92) J u 90-99 godina staro); treće, mijenja se odnos između ukupnog elastičnog otpora (Eo) i perifernog vaskularnog otpora (W). Prema literaturi, indikator (Eo/W) karakteriše odnos između količine energije koju srce troši direktno na kretanje krvi kroz sudove i količine koju akumuliraju zidovi krvnih sudova. Sa godinama, ovaj omjer se prirodno povećava, u prosjeku 0,650 ± 0,075 za 20-40 godina; za sedmu deceniju - 0,77±0,06; za osmi - 0,86±0,05; za deveti – 0,930±0,044; za deseti - 1,090±0,075 (R<0,01).

Dakle, iznesene činjenice pokazuju da se zbog starosnih promjena u velikim arterijskim žilama gubi njihova elastičnost te se stvaraju uvjeti pod kojima srce troši više energije za kretanje krvi. Ove promjene su posebno izražene u sistemskoj cirkulaciji i uzrokuju razvoj kompenzacijske hipertrofije lijeve komore i povećanje srčane mase.

Refleksi na kardiovaskularni sistem i stanje hemodinamskog centra. Istraživanja pokazuju da uticaji uslovnih refleksa na kardiovaskularni sistem kod starijih i starijih osoba sa starenjem slabe – sporije se fiksiraju i brzo nestaju. Dakle, da bi razvili uslovni refleks na krvne sudove (na osnovu termičkih podražaja), mladima je potrebno 3-4 kombinacije, a starima 9-12 kombinacija. Slabljenje uticaja uslovnih refleksa izražava se i u činjenici da su kod starijih osoba promene u vaskularnom tonusu, arterijskom pritisku i ritmu srčanih kontrakcija znatno manje izraženi kada ih upozoravaju na predstojeći posao.

Sa starenjem se mijenjaju i bezuvjetni refleksi na cirkulaciju krvi.

Jednostavan vegetativno-vaskularni test, koji u određenoj mjeri omogućava procjenu funkcionalne sposobnosti kapilara da odgovore na mehaničke podražaje, je definicija dermografizma. Korištenjem doziranog opružnog dermografa s gradacijom pritiska od 100 do 400 g, pokazano je da kada je 100 g sile primijenjeno na kožu kod mladih ljudi (18–25 godina), latentni period reakcije iznosio je (6,80 ±). 0,39) s, kod osoba 60–69 godina - (8,88±0,47) s, 70–79 godina - (9,77±0,48) s, 90 godina i više - (12,5±0,51) s. Sa povećanjem primijenjenog opterećenja, trajanje latentnog perioda je smanjeno, ali je kod starijih i starijih osoba i dalje značajno duže nego kod mladih pod istim uvjetima.

Inercija vaskularnih reakcija (produženje latentnog perioda, vrijeme cijele reakcije, period oporavka) kod starijih osoba uočena je i u drugim funkcionalnim testovima. Prilikom proučavanja vaskularne reaktivnosti kao odgovora na termalne podražaje (toplina, hladnoća), oko polovina svih ispitanih starijih od 60 godina pokazuje neadekvatnu reakciju. Štoviše, promjene u stanju vaskularnog tonusa i krvnog tlaka u slučaju adekvatnih i neadekvatnih odgovora karakterizira produženi period oporavka. O tome svjedoče podaci digitalne fotopletizmografije. Kao odgovor na upotrebu termičkih stimulusa, kod većine ispitivanih osoba starijih od 60 godina pletizmogrami su se karakterisali inertnim tipom razvoja - produženim latentnim periodom, sporim razvojem reakcije i produženim periodom oporavka. Provedene studije mikrocirkulacije nabora nokta šake su također pokazale da je odgovor kod starijih i starijih osoba na primjenu termičkog stimulusa nastao kasnije, polako se povećavao i vremenom značajno produžavao. Isti obrazac pronađen je i kod proučavanja funkcionalnog stanja perifernih krvnih žila prema reografskim studijama farmakološkim testovima.

Adrenergička regulacija. Kliničke i eksperimentalne studije su pokazale da uticaj simpatikusa na kardiovaskularni sistem slabi sa godinama. Uz slabljenje simpatičkih uticaja na kardiovaskularni sistem, sa godinama dolazi do povećanja njegove osetljivosti na kateholamine (noradrenalin, adrenalin). Zapažanja pokazuju da kod nižih doza ubrizganih humoralnih supstanci (adrenalin, norepinefrin) kod starijih i starijih osoba dolazi do izraženih promjena u kardiovaskularnom sistemu – tonusa krvnih sudova, krvnog pritiska, hemodinamike. Kod starijih i starijih osoba, za razliku od mladih, promjene u mikrocirkulaciji kože ispoljile su se uvođenjem kateholamina u niskim koncentracijama. O povećanju osjetljivosti na humoralne supstance svjedoči i činjenica da se s godinama, kada se nanese iritans, smanjuje latentni period nastanka vaskularne reakcije, dok je kod refleksne stimulacije (hladnoća i toplina) odgovor značajno odloženo. Međutim, reaktivnost kardiovaskularnog sistema opada sa godinama. Ova karakteristika je utvrđena pod uticajem refleksnih i humoralnih stimulansa, kao i fizičke aktivnosti.

Holinergička regulacija. U procesu starenja slabi utjecaj vagusnog nerva na kardiovaskularni sistem, ali se povećava njegova osjetljivost na holinergički medijator, acetilholin. Prilikom provođenja Ashner-Dagninijevih, Čermakovih, Valsalvinih i drugih testova kod starijih i starijih osoba, koji povećavaju tonus vagusnog živca, nije došlo do značajnog usporavanja srčanog ritma, kao što je to bio slučaj kod mladih ljudi. Štaviše, reakcija je često imala paradoksalan karakter i čak je izostala.

U studijama V.V. Bezrukov (1980) je otkrio da kod starih kunića dolazi do promjena krvnog tlaka uvođenjem nižih doza acetilholina ((1,4±0,5) µg/kg) nego kod odraslih ((9,4±2,7) ​​µg/kg). kg). Istu pravilnost utvrdili smo i mi u proučavanju ljudi. Uočeno je da se usporavanje otkucaja srca, smanjenje krvnog pritiska, minutnog volumena i snage kontrakcija lijeve komore kod osoba od 60-69 godina razvija uvođenjem 0,025 g acetilholina, kod mladih. ljudi (20-29 godina) - 0,075 g Povećana osjetljivost na acetilholin koji se nalazi u kapilarima. Ova zapažanja potvrđuju da se osjetljivost na medijator parasimpatičkog nervnog sistema, acetilholin, povećava s godinama.

Slabljenje nervnog uticaja na kardiovaskularni sistem u velikoj meri je povezano sa destruktivnim promenama u nervnom aparatu i sa pomacima u sintezi acetilholina.

Hormonska regulacija. Može se pretpostaviti da starosne promjene u sekreciji, metabolizmu hormona i stanju ćelijskih receptora u velikoj mjeri određuju promjene u metaboličkim procesima i funkciji kardiovaskularnog sistema u starosti. Smanjenje efektivne koncentracije hormona anaboličkog tipa (insulin, polni hormoni) doprinosi razvoju insuficijencije u obezbeđivanju funkcija u starosti. Ovo u velikoj mjeri može objasniti činjenicu da je hipertrofija miokarda tijekom koarktacije aorte kod starih životinja manje izražena i da se zatajenje srca brže razvija [Frolkis V.V. et al., 1977]. Slična ovisnost postoji kod starijih i starijih osoba (manje izražena hipertrofija lijeve komore) s arterijskom hipertenzijom. Vazopresin je od velike važnosti za promjenu cirkulacije krvi i vaskularnog tonusa u starijoj dobi. Pokazali smo da koncentracija ovog hormona raste s godinama, a osjetljivost srca i krvnih žila na njega raste.

Uvođenjem iste doze vazopresina kod starijih osoba, u odnosu na mlade, uočene su izraženije promjene u hemodinamici, a reakcija je bila dugotrajne prirode. Posebno izražene starosne razlike dobijene su u proučavanju mikrocirkulacije kože. Tako su čak i male doze primijenjenog pituitrina izazvale promjene u kapilarnoj cirkulaciji - vazokonstrikciju. U ovom slučaju, reakcija je nastupila mnogo ranije i bila je duža. O povećanju osjetljivosti tijela na vazopresin svjedoči i činjenica da je kod starih životinja, pri nižim dozama hormona, moguće izazvati eksperimentalnu hipertenziju i koronarnu insuficijenciju [Frolkis VV, 1976, 1996]. Pokazalo se da se koncentracija vazopresina povećava u krvi pacijenata sa koronarnom bolešću srca i arterijskom hipertenzijom. Pretpostavlja se da sve ove promjene u sadržaju i djelovanju vazopresina igraju važnu ulogu u razvoju cirkulatorne patologije u starosti. Također je uočeno da se s godinama povećava osjetljivost kardiovaskularnog sistema na mnoge druge humoralne supstance, posebno na angiotenzin i histamin.

Refleksi iz krvnih sudova i srca. Kao što znate, adaptacija kardiovaskularnog sistema na stalno promjenjive uvjete tjelesne aktivnosti u velikoj se mjeri postiže povratnom spregom od receptora srca i krvnih žila. Istovremeno je utvrđeno da starenjem oslabe refleksi sa baroreceptora karotidnog sinusa i luka aorte. Sve to dovodi do toga da se u starosti smanjuje opseg adaptacijskih mogućnosti kardiovaskularnog sistema, smanjuje se savršenstvo mehanizama regulacije krvnog pritiska.

Slabljenje refleksa vaskularnih baroreceptora povezano je s promjenom elastično-viskoznih svojstava vaskularnog zida, promjenama u samim nervnim završecima i pomacima u hemodinamskom centru. Prema modernim konceptima, reakcija kardiovaskularnog sistema na reflekse karotidnog sinusa također je povezana s promjenama u aktivnosti simpatičkog nervnog sistema. Stoga, uočeno slabljenje simpatičkih utjecaja s godinama doprinosi činjenici da se u starosti produžava latentni period razvoja refleksnih promjena u hemodinamici i smanjuje njihova težina. Eksperimentalni podaci također pokazuju da su refleksi sa interoreceptora niza drugih vaskularnih područja oslabljeni kod starih životinja (Frolkis VV, 1980, 1996). Konkretno, kod starih zečeva oslabljeni su refleksi sa baroreceptora srca, zabilježeni tijekom istezanja atrija.

Zauzvrat, smanjenje depresivnih utjecaja iz refleksogenih zona srca, arterijskih žila (karotidni sinus i luk aorte) tokom starenja može uzrokovati razvoj dezinhibicione hipertenzije, koja je tako česta u starijoj dobi.

Regulacija koronarne cirkulacije. Provedene studije su uglavnom eksperimentalne prirode. To je razumljivo, jer proučavanje karakteristika koronarne cirkulacije kod ljudi nailazi na velike metodološke poteškoće. S tim u vezi posebno su zanimljivi podaci V. G. Shevchuka (1980), koji je pokazao da sa godinama slabi utjecaj vagusnog živca na koronarnu cirkulaciju. Isti odnos je uspostavljen iu odnosu na simpatički nervni sistem. Dakle, pragovi stimulacije električnom strujom simpatičkog i vagusnog živca, koji izazivaju pomake (promjene) u koronarnoj cirkulaciji, bili su viši kod starih životinja nego kod mladih. Uz to, starenjem se povećava osjetljivost koronarnih žila na humoralne tvari - adrenalin, norepinefrin, acetilkolin. Često je kod starih životinja uočena paradoksalna reakcija s uvođenjem kateholamina, acetilholina.

Prikazani podaci u određenoj mjeri otkrivaju jedan od mehanizama tako česte manifestacije koronarne insuficijencije kod starijih i starijih osoba. Dakle, slabljenje nervnih uticaja na koronarne sudove i povećanje njihove osetljivosti na medijatore i hormone tokom starenja, prisustvo paradoksalnih reakcija na kateholamine mogu izazvati razvoj koronarne insuficijencije čak i u blagim stresnim situacijama.

Regulacija cerebralne cirkulacije. Brojne studije su pokazale da je nivo cerebralnog krvotoka visoko stabilan u odnosu na pomake u općoj hemodinamici. Međutim, u našim istraživanjima pokazano je da su kod starijih i starijih osoba, uz značajno smanjenje adaptivnih reakcija hemodinamike, poremećeni mehanizmi autoregulacije cerebralne cirkulacije. Tako se kao odgovor na udisanje čistog kiseonika najizraženija reakcija javila kod mladih (kod mladih se cerebralni protok smanjio za (16,9 ± 1,3) ml/100 g min, dok je u grupi ljudi srednjih godina ovo smanjenje bio je za (9,1 ± 0,9), a kod starijih - za (7,0 ± 0,5) ml/100 g min).

Utvrđeno je da kod starijih i starijih osoba udisanje 5% CO2 uzrokuje manji porast moždanog krvotoka nego kod mladih (40 odnosno 70%). Takve osobine, treba pretpostaviti, povezane su kako s morfološkim promjenama u krvnim žilama koje dovode do gubitka njihove elastičnosti, tako i s kršenjem mehanizama autoregulacije.

Dakle, sa starenjem dolazi do promjena u svim dijelovima neurohumoralne regulacije kardiovaskularnog sistema. Uz manifestaciju izumiranja i kršenja regulatornih utjecaja, primjećuju se važne adaptivne promjene - povećanje osjetljivosti srca i krvnih žila na humoralne faktore i medijatore u uvjetima uništenja nervnih završetaka, kao i slabljenje sinteze. medijatora. Drugim riječima, s godinama u regulaciji kardiovaskularnog sistema slabi uloga fiziološki mlađih regulatornih mehanizama – nervnih, a povećava se značaj starijih, ali istovremeno inertnijih – humoralnih. Zajedničke karakteristike koje se prirodno prate tokom starenja su odloženo postizanje maksimalne reakcije i produženi period oporavka kada je kardiovaskularni sistem izvan ravnoteže. S godinama se prag opskrbe krvlju različitih organa i sustava, a posebno srca i mozga, smanjuje, zbog čega manje izražene pomake u hemodinamici s promijenjenom neurohumoralnom regulacijom mogu uzrokovati česte poremećaje njihove aktivnosti. Ovakav stav dobro ilustruju činjenice dobijene u procesu proučavanja kardiovaskularnog sistema u različitim stanjima koja su se karakterisala padom krvnog pritiska.

S tim u vezi, shvaćanje da u procesu starenja ljudski kardiovaskularni sistem prolazi kroz niz strukturnih i funkcionalnih promjena, koje općenito značajno ograničavaju raspon njegovih funkcionalnih mogućnosti, treba smatrati dovoljno opravdanim, a samim tim i preduvjetima. stvoreni su za brži razvoj patologije.

Ukrcardio

Starosne promjene u krvnim žilama i srcu u velikoj mjeri ograničavaju njihove adaptivne sposobnosti i stvaraju preduvjete za razvoj bolesti.

PROMJENE NA PLOVIMA

Struktura vaskularnog zida se menja sa godinama kod svake osobe. Mišićni sloj svake žile postupno atrofira i smanjuje se, gubi se njegova elastičnost i pojavljuju se sklerotične brtve unutrašnje stijenke. To uvelike ograničava mogućnost širenja i sužavanja krvnih žila, što je već patologija. Prije svega, pate velika arterijska stabla, posebno aorta. Kod starijih i starijih osoba broj aktivnih kapilara po jedinici površine je značajno smanjen. Tkiva i organi prestaju primati potrebnu količinu hranjivih tvari i kisika, a to dovodi do njihovog izgladnjivanja i razvoja raznih bolesti.

S godinama, kod svake osobe, male žile su sve više "začepljene" naslagama kamenca, a periferni vaskularni otpor se povećava. To dovodi do određenog povećanja krvnog pritiska.

Ali razvoj hipertenzije uvelike otežava činjenica da se sa smanjenjem tonusa mišićnog zida velikih žila širi lumen venskog kreveta. To dovodi do smanjenja minutnog volumena srca (minutni volumen - količina krvi koju srce izbaci u jednoj minuti) i do aktivne preraspodjele periferne cirkulacije. Na koronarnu i srčanu cirkulaciju obično gotovo ne utiče smanjenje minutnog volumena, dok su bubrežna i jetrena cirkulacija u velikoj meri smanjene.

SMANJENA KONTRAKTILNOST SRČANOG MIŠIĆA

Što osoba starija, to više mišićnih vlakana srčanog mišića atrofira. Razvija se takozvano "senilno srce". Dolazi do progresivne skleroze miokarda, a na mjestu atrofiranih mišićnih vlakana srčanog tkiva razvijaju se vlakna neradnog vezivnog tkiva. Snaga srčanih kontrakcija postepeno se smanjuje, dolazi do sve većeg kršenja metaboličkih procesa, što stvara uslove za energetsko-dinamičku insuficijenciju srca u uslovima intenzivne aktivnosti.

Osim toga, u starijoj dobi, uvjetovani i bezuvjetni refleksi regulacije cirkulacije krvi su oslabljeni, a inertnost vaskularnih reakcija se sve više otkriva. Istraživanja su pokazala da se starenjem mijenjaju efekti različitih struktura mozga na kardiovaskularni sistem. Zauzvrat, povratna informacija se također mijenja: refleksi koji dolaze iz baroreceptora velikih krvnih žila su oslabljeni. To dovodi do poremećaja regulacije krvnog pritiska.

Kao rezultat svih gore navedenih procesa, fizički učinak srca opada s godinama. To dovodi do ograničenja raspona rezervnih sposobnosti tijela i smanjenja efikasnosti njegovog rada.

ISHRANA I KARDIOVASKULARNE BOLESTI

U medicini postoji jedna divna izreka: "Čovek sam sebi kopa grob zubima". Značenje ove izreke je da pothranjenost velike većine stanovništva dovodi do razvoja većine ljudskih bolesti i preranog starenja.

U ljudskom organizmu važni su svi sistemi i organi, ali samo uz dobro usklađen sistem njihovog rada možemo govoriti o zdravlju. Svaka ćelija našeg tela je nevidljivim nitima usko povezana sa milionima drugih ćelija tela, a rad drugih ćelija zavisi od toga kako ona funkcioniše. Ali svaka ćelija ostaje živa sve dok se u njoj odvijaju procesi asimilacije (asimilacija, ishrana) i disimilacije (uklanjanje toksina). Slično tome, normalno funkcioniranje svake stanice ovisi o dobroj ishrani i pravovremenom čišćenju. Ako je prehrana stanice poremećena, njene funkcije su narušene. Ako je poremećena ishrana grupe ćelija, onda je poremećena aktivnost organa ili sistema.

U mirnom stanju, čovjeku je za normalan život potrebno od 1500 do 2000 kilokalorija dnevno. Prilikom obavljanja fizičkog ili mentalnog rada, broj kilokalorija treba povećati na 3-4 hiljade. Te kilokalorije (ili energiju) osoba prima kada se proteini, masti i ugljikohidrati sagorevaju u njegovom tijelu. Energetski najbogatije su masti, koje, kada se sagore, daju energiju koliko i proteini i ugljeni hidrati zajedno.

Prilikom obdukcije djece umrle od raznih bolesti, utvrđeno je da su sva djeca bez izuzetka (100 posto) već imala sklerotične promjene na krvnim žilama. šta piše? Prije svega, o pothranjenosti od ranog djetinjstva. Zaljubljeni roditelji, bake i djedovi, rođaci i prijatelji od djetinjstva pokušavaju napuniti dijete tortom, sladoledom, snickersom ili čokoladom.

I djeca brzo rastu, brzo dobijaju na težini i dobijaju višak kilograma, što dovodi do prekomjerne tjelesne masti i poremećaja kardiovaskularnog sistema. S godinama rastu masne naslage u tkivima i mišićima, povećava se količina kolesterola u krvi - javlja se rana ateroskleroza. I nije iznenađujuće da se koronarne žile često otkrivaju već u dobi od 20 godina.

Mnogi gojazni ljudi kažu da je njihova punoća "nasljedna". Ali to se ne dešava. Nasljednost nije potpunost, već proždrljivost. Ako je porodica navikla da jede 5-6 puta dnevno bez ikakvog sistema i reda, ako otac, majka i baka stalno zloupotrebljavaju masnu hranu, onda će i djeca krenuti njihovim stopama. Roditelji su bili puni ljudi, takva će biti i njihova djeca. To je za tebe nasledstvo!

Naši daleki preci znali su se ograničiti u hrani, više su se kretali i radili. Stoga su stari liječnici jedva čuli nešto o ranoj aterosklerozi.

Nekoliko riječi o objavama. Prednosti posta su spomenute u Bibliji. U prošlosti su naši djedovi i bake vrlo pažljivo slijedili Bibliju i postili gotovo svake sedmice.

I Veliki post, veliko očišćenje od svih zimskih prejedanja, kolike je koristi doneo ljudima! Danas su ljudi zaboravili na post i uključili se u prejedanje. Ovo je jedan od važnih razloga za ranu pojavu ateroskleroze i koronarne bolesti srca.

Važan nedostatak moderne ishrane je njena monotonija. Koja je glavna prehrana stanovnika grada? To su meso, kuvano i prženo, konzervisana hrana, hleb, slatka peciva, šećer, životinjske masti, krompir. Voće i povrće su na jednom od poslednjih mesta. Ali ovo je upravo ono što ne treba raditi!

Kako zvanična medicina savjetuje savremenog čovjeka da jede?

AA. Pokrovski i grupa koautora preporučuju ograničavanje kalorijskog sadržaja hrane na račun ugljikohidrata, koji se dobro i brzo apsorbiraju, i životinjskih masti bogatih kolesterolom. Preporučuju da se u ishrani ograniči so, puter, margarin, a iz ishrane se isključe namirnice bogate holesterolom (suvo meso, mast, mesne konzerve itd.). Životinjska ulja se preporučuje zamijeniti biljnim uljima. Ishrana svake osobe treba da sadrži dovoljnu količinu bobičastog voća, povrća, voća. Hrana treba biti frakciona (5-6 puta dnevno i malo po malo). Jednom sedmično je obavezan dan posta.

Kod hipertenzije, ateroskleroze i koronarne bolesti srca se ne preporučuju, pa čak i zabranjuju sljedeći proizvodi: jake mesne juhe, masti (goveđa, svinjetina, ovčetina), unutrašnji organi životinja, kavijar, mozak, svinjska mast.

Od slatkih jela potrebno je isključiti: razne kreme, kolače, mafine.

Kiseli krastavci, ljuta i kisela jela, dimljeno meso, haringa su uglavnom kontraindicirani za bolesne osobe i ne preporučuju se zdravim osobama.

Kakao, kafa, čokolada, šećer, alkoholna pića, pivo, sladoled - sve ove namirnice će vam takođe doneti ništa osim nevolja. Ove nevolje i zdravstveni problemi neće se otkriti odmah, već s godinama.

Hleb i proizvodi od brašna	Jučerašnji hljeb, sa minimalno ili bez soli, od raženog brašna ili integralnog brašna, hljeb od mekinja, krekeri, keksi (ne od brašna od maslaca)
Mesna jela i jela	Nemasno meso. Ne koristite prženu perad, već je uzimajte samo kuvanu ili pečenu u rerni. (osim unutrašnjih organa i mozga životinja)
	Voće, žitarice, vegetarijanski, mliječni proizvodi
	U hrani koristite samo niske masnoće u kuhanom ili pečenom obliku.
	Ograničite na 2-3 nedeljno. Bolje je jesti u obliku parnih omleta.
Mleko i mlečni proizvodi	Primjenjujte kako u prirodnom obliku tako i proizvode u obliku mliječne kaše, kefira i jogurta. Svježi sir treba koristiti samo svjež.
	Za kuvanje koristite samo biljna ulja i salate. Za kuvanje se može koristiti maslac
	Nezačinjeni i neslani sirevi, nemasna kobasica (doktorska), salate, nemasna šunka
	Bilo koji sokovi od voća i povrća, kvas, odvar od divlje ruže, gloga, mente. Ograničite gazirana pića
Morski plodovi	Sve vrste smeđih algi, morske kapice, škampi, lignje, dagnje, jela od morskih algi

Bolesnicima sa hipertenzijom i aterosklerozom kod hronične srčane insuficijencije preporučuju se namirnice sa visokim sadržajem kalijuma: sušene kajsije, ribizle, suvo grožđe, kajsije, suve šljive, banane, kajsije, peršun, celer, kopar (posebno semenke kopra). U tom slučaju morate oštro ograničiti unos soli, slane i dimljene hrane, ograničiti količinu tekućine koju pijete.

ANTIČKA MEDICINA O BOLESTI KARDIOVASKULARNOG SISTEMA

MANASTIRSKI RECEPTI

- Pripremite kolekciju:

Koren valerijane

trava matičnjaka

cvijeće lavande

voće komorača

Plodovi kumina

Samo uzmite 3 supene kašike, iseckajte, promešajte. 1 supenu kašiku kolekcije preliti sa čašom ključale vode, ostaviti 1 sat, procediti. Piti po 1 supenu kašiku tri puta dnevno pre jela kod palpitacija i srčanih neuroza.

- Pripremite kolekciju:

Cvjetovi planinske arnike -20 g

Cvjetovi crne bazge -20 g

Listovi ruzmarina -30 g

Sve izmešati, sameljiti. 1 supenu kašiku kolekcije preliti sa 300 ml ključale vode, ostaviti da odstoji 1 sat, procediti. Piti po 1 supenu kašiku tri puta dnevno za distrofiju miokarda.

At ATEROSKLEROZA možete pripremiti sljedeće naknade.

Rue herb

Plodovi kumina - 2 kašike. kašike

Lišće zelene boje

Plodovi ammi zuba -4 žlice. kašike

Koren valerijane - 3 supene kašike

Cvjetovi gloga -3 žlice. kašike

Trava bijele imele - 6 žlica. kašike

Sve sameljite, promešajte. 1 supenu kašiku kolekcije preliti sa 300 ml ključale vode, kuvati u vodenom kupatilu 15 minuta, ohladiti na sobnoj temperaturi sat vremena, procediti. Piti po 1 supenu kašiku tri puta dnevno pre jela.

Biljka timijana - 30 g

Rue trava - 30 g

Listovi melise -40 g

Listovi melise - 20 g

Cvetovi đurđevka -10 g

Rue trava - 30 g

Potentilla trava guska - 30 g

Priprema i nanošenje kao u prethodnom receptu.

Trava bijele imele -4 žlice. kašike

Biljka stolisnika -4 kašike. kašike

Cystoseira biljka - 6 kašika. kašike

Fucus trava - 6 kašika. kašike

Sve izmešati, sameljiti. 1 supenu kašiku kolekcije preliti sa 300 ml ključale vode, ostaviti 2 sata, procediti. Pijte po 1 supenu kašiku tri puta dnevno 30 minuta pre jela ATEROSKLEROZA, PRATNA GOJAZNOST.

At HIPERTENZIJA bolesti, možete pripremiti sljedeće naknade.

Listovi paprene metvice - 6 kašika. kašike

Korijeni valerijane - 6 žlica. kašike

Cvjetovi kamilice -8 žlica. kašike

Listovi sata - 8 kašika. kašike

Plodovi kima - 10 kašika. kašike

3 žlice kolekcije preliti sa 500 ml kipuće vode, insistirati preko noći na toplom mjestu, procijediti. Pijte po 1/2 šolje tri puta dnevno.

biljka origano

Cvijeće lipe

Maline

listovi plantaina

Lišće podbel

lišće breze

Mordovnik voće

Koren sladića

Samo uzmite 1 supenu kašiku, promešajte, iseckajte. 2 supene kašike kolekcije sipajte u 500 ml kipuće vode, kuvajte u vodenom kupatilu 15 minuta, insistirajte preko noći na toplom mestu. Procijedite i pijte po 1 supenu kašiku tri do četiri puta dnevno pre jela.

Melissa odlazi

Korijeni valerijane - 4 žlice. kašike

Šišarke hmelja - 1 kašika. kašika

2 kašičice kolekcije preliti čašom ključale vode, ostaviti 6 sati na toplom mestu, procediti. Uzimajte po 1 supenu kašiku tri puta dnevno pre jela.

Cvijeće crvene djeteline. 1 supenu kašiku suvog cvijeća preliti sa 300 ml vode, ostaviti 1 sat, procijediti. Pijte tri puta dnevno po 100 ml.

cvjetovi gloga

plod gloga

trava imele

lukovica belog luka

Trava preslice - 3 kašike. kašike

Cvjetovi arnike - 1 žlica. kašika

Sve izmešati, sameljiti. 1 supenu kašiku mešavine preliti sa 300 ml ključale vode, ostaviti da odstoji 1 sat, procediti. Pijte po 1/3 šolje tri puta dnevno pre jela.

različka trava

Plod ruže

Plodovi i cvijeće gloga

Cudweed trava

trava matičnjaka

Samo uzmite 1 supenu kašiku, iseckajte, promešajte. Zbirku preliti sa 500 ml kipuće vode, ostaviti 8 sati, procijediti. Pijte tokom dana.

At HIPOTONIJA monaški travari preporučuju:

Ephedra biljka - 2 kašike. kašike

Listovi divljeg kestena - 2 kašike. kašike

Plodovi gloga - 2 kašike. kašike

Sve izmešati, sameljiti. 1 supenu kašiku mešavine preliti sa 300 ml ključale vode, ostaviti da odstoji 1 sat, procediti. Pijte po 1 supenu kašiku 3-4 puta dnevno.

Aralia rhizome

Leuzea rhizome

Plod ruže

Plodovi gloga - 3 žlice. kašike

Trava sukcesije

cvjetovi nevena

listovi plantaina

Plodovi aronije - 2 žlice. kašike 3 kašike kolekcije preliti sa 500 ml kipuće vode. Insistirati u termosici preko noći, procijediti. Pijte tri puta dnevno po 150 ml.

trava stolisnika

Ptica planinarka na travi

Listovi rute - 3 žlice. kašike

Trava kozje vrbe - 5 kašika. kašike

Kora divljeg kestena - 2 kašike. kašike

Sve izmešati, sameljiti. 1 žlicu mješavine prelijte čašom kipuće vode, insistirajte u termosu 6 sati, procijedite. Uzimati tri puta dnevno po 200 ml.

Od prenatalnog razvoja do starosti, uočavaju se starosne karakteristike kardiovaskularnog sistema. Svake godine dolazi do novih promjena koje osiguravaju normalno funkcioniranje organizma.

Program starenja je ugrađen u ljudski genetski aparat, zbog čega je ovaj proces nepromenljiv biološki zakon. Prema gerontolozima, realni životni vek je 110-120 godina, ali ovaj trenutak zavisi samo od 25-30% nasleđenih gena, sve ostalo je uticaj sredine, koja utiče na fetus u materici. Nakon rođenja, možete dodati okolišne i društvene uvjete, zdravstveno stanje itd.

Ako se sve sabere, ne može svako da živi više od jednog veka, a za to postoje razlozi. Danas ćemo razmotriti starosne karakteristike kardiovaskularnog sistema, jer je srce s brojnim žilama "motor" osobe, a život je jednostavno nemoguć bez njegovih kontrakcija.

Kako se fetalni kardiovaskularni sistem razvija u maternici?

Trudnoća je fiziološki period tokom kojeg se u tijelu žene počinje formirati novi život.

Sav intrauterini razvoj može se podijeliti u dva perioda:

• embrionalni– do 8 sedmica (embrion);
• fetalni- od 9 nedelja do porođaja (fetus).

Srce budućeg čovjeka počinje se razvijati već druge sedmice nakon oplodnje jajne stanice spermatozoidom u obliku dvije nezavisne srčane klice, koje se postepeno spajaju u jednu, tvoreći privid ribljeg srca. Ova cijev brzo raste i postepeno se spušta u grudnu šupljinu, gdje se sužava i savija, poprimajući određeni oblik.

U 4. sedmici formira se konstrikcija koja dijeli organ na dva dijela:

• arterijski;
• venski.

U 5. sedmici pojavljuje se septum, uz pomoć kojeg se pojavljuju desna i lijeva pretkomora. U to vrijeme počinje prva pulsacija jednokomornog srca. U 6. sedmici srčane kontrakcije postaju intenzivnije i jasnije.

A do 9. sedmice razvoja, beba ima potpuno ljudsko srce sa četiri komore, zaliske i žile za kretanje krvi u dva smjera. Potpuno formiranje srca završava se u 22. sedmici, tada se samo povećava volumen mišića i širi se vaskularna mreža.

Morate shvatiti da takva struktura kardiovaskularnog sistema podrazumijeva neke karakteristične karakteristike:

1. Prenatalni razvoj karakteriše funkcionisanje sistema "majka-placenta-dijete". Kroz pupčane žile ulaze kisik, hranjive tvari, kao i toksične tvari (lijekovi, proizvodi razgradnje alkohola itd.).
2. Samo 3 kanala rade - otvoreni ovalni prsten, botalla (arterijski) i aranti (venski) kanal. Ova anatomija stvara paralelni protok krvi dok krv teče iz desne i lijeve komore do aorte, a zatim kroz sistemsku cirkulaciju.
3. Arterijska krv od majke do fetusa ide kroz pupčanu venu, a zasićena ugljičnim dioksidom i produktima metabolizma vraća se u placentu kroz 2 pupčane arterije. Dakle, možemo zaključiti da se fetus snabdijeva miješanom krvlju, kada nakon rođenja arterijska krv teče striktno kroz arterije, a venska krv kroz vene.
4. Plućna cirkulacija je otvorena, ali karakteristika hematopoeze je činjenica da se kiseonik ne troši na pluća, koja u fetalnom razvoju ne obavljaju funkciju izmjene plinova. Iako se uzima mala količina krvi, to je zbog visokog otpora koji stvaraju nefunkcionalne alveole (respiratorne strukture).
5. Jetra prima oko polovinu ukupne krvi isporučene bebi. Samo ovaj organ ima najviše oksigenirane krvi (oko 80%), dok se drugi hrane miješanom krvlju.
6. Također je karakteristika da krv sadrži fetalni hemoglobin, koji ima bolju sposobnost vezivanja s kisikom. Ova činjenica je povezana s posebnom osjetljivošću fetusa na hipoksiju.

Upravo ova struktura omogućava bebi da dobije vitalni kiseonik sa hranljivim materijama od majke. Razvoj bebe zavisi od toga koliko se trudnica hrani i vodi zdrav način života, a cena je, pazite, veoma visoka.

Život nakon rođenja: karakteristike novorođenčadi

Prekid veze između fetusa i majke počinje odmah sa rođenjem bebe i čim doktor previje pupčanu vrpcu.

1. S prvim bebinim plačem, pluća se otvaraju i alveole počinju funkcionirati, smanjujući otpor u plućnoj cirkulaciji za skoro 5 puta. S tim u vezi prestaje potreba za arterijskim kanalom, kao što je to bilo potrebno prije.
2. Srce novorođenčeta je relativno veliko i iznosi otprilike 0,8% tjelesne težine.
3. Masa lijeve komore veća je od mase desne.
4. Pun krug cirkulacije krvi obavlja se za 12 sekundi, a krvni pritisak u prosjeku iznosi 75 mm. rt. Art.
5. Miokard rođene bebe predstavljen je u obliku nediferenciranog sincicija. Mišićna vlakna su tanka, nemaju poprečne pruge i sadrže veliki broj jezgara. Elastično i vezivno tkivo nije razvijeno.
6. Od trenutka pokretanja plućne cirkulacije oslobađaju se aktivne supstance koje obezbeđuju vazodilataciju. Aortni pritisak značajno premašuje u odnosu na plućni trup. Takođe, karakteristike neonatalnog kardiovaskularnog sistema uključuju zatvaranje premosnih šantova i prekomerni rast anulusa ovale.
7. Nakon rođenja, subpapilarni venski pleksusi su dobro razvijeni i locirani površno. Zidovi krvnih žila su tanki, elastični, a mišićna vlakna su slabo razvijena u njima.

Pažnja: kardiovaskularni sistem se već duže vrijeme poboljšava i potpuno formira u adolescenciji.

Koje su promjene tipične za djecu i adolescente

Najvažnija funkcija organa za cirkulaciju je održavanje postojanosti životne sredine tijela, dostava kisika i hranjivih tvari u sva tkiva i organe, izlučivanje i uklanjanje metaboličkih produkata.

Sve se to dešava u bliskoj interakciji sa probavnim, respiratornim, mokraćnim, vegetativnim, centralnim, endokrinim sistemom itd. Rast i strukturne promene u kardiovaskularnom sistemu su posebno aktivni u prvoj godini života.

Ako govorimo o karakteristikama u djetinjstvu, predškolskoj dobi i adolescenciji, možemo razlikovati sljedeće karakteristične karakteristike:

1. Do 6 mjeseci masa srca iznosi 0,4%, a do 3 godine i dalje oko 0,5%. Volumen i masa srca se najintenzivnije povećavaju u prvim godinama života, kao iu adolescenciji. Osim toga, to se dešava neravnomjerno. Do dvije godine atrijumi intenzivnije rastu, od 2 do 10 godina, cijeli mišićni organ u cjelini.
2. Nakon 10 godina, komore se povećavaju. Lijeva također raste brže od desne. Govoreći o postotnom odnosu zidova lijeve i desne komore, mogu se primijetiti sljedeće brojke: kod novorođenčeta - 1,4: 1, u 4 mjeseca života - 2: 1, u dobi od 15 godina - 2,76: 1.
3. U svim periodima odrastanja kod dječaka, veličina srca je veća, sa izuzetkom od 13 do 15 godina, kada djevojčice počinju brže rasti.
4. Do 6 godina oblik srca je zaobljeniji, a nakon 6 dobija ovalan, karakterističan za odrasle.
5. Do 2-3 godine srce se nalazi u horizontalnom položaju na povišenoj dijafragmi. Do 3-4 godine, zbog povećanja dijafragme i njenog nižeg stajanja, srčani mišić poprima kosi položaj uz istovremeni okret oko duge ose i položaj lijeve klijetke prema naprijed.
6. Do 2 godine koronarne žile su locirane prema labavom tipu, od 2 do 6 godine raspoređene su po mješovitom tipu, a nakon 6 godina tip je već glavni, karakterističan za odrasle. Povećavaju se debljina i lumen glavnih krvnih žila, a periferne grane se smanjuju.
7. U prve dvije godine bebinog života dolazi do diferencijacije i intenzivnog rasta miokarda. Pojavljuje se poprečna pruga, mišićna vlakna se počinju zgušnjavati, formiraju se subendokardni sloj i septalne pregrade. Od 6. do 10. godine života nastavlja se postepeno poboljšanje miokarda, a kao rezultat toga histološka struktura postaje identična odraslima.
8. Do 3-4 godine, uputstvo za regulaciju srčane aktivnosti uključuje inervaciju nervnog simpatičkog sistema, što je povezano sa fiziološkom tahikardijom kod beba prvih godina života. Do 14-15 godina završava se razvoj provodničkog sistema.
9. Mala djeca imaju relativno širok lumen krvnih žila (kod odraslih već 2 puta). Arterijski zidovi su elastičniji i zbog toga su brzina cirkulacije krvi, periferni otpor i krvni pritisak niži. Vene i arterije rastu neravnomjerno i ne odgovaraju rastu srca.
10. Kapilare kod djece su dobro razvijene, nepravilnog oblika, krivudave i kratke. S godinama se talože dublje, izdužuju i poprimaju oblik ukosnice. Propustljivost zidova je mnogo veća.
11. Do 14. godine puni krug cirkulacije krvi iznosi 18,5 sekundi.

Broj otkucaja srca u mirovanju bit će jednak sljedećim brojkama:

Otkucaji srca prema godinama. Više o starosnim karakteristikama kardiovaskularnog sistema kod djece možete saznati iz videa u ovom članku.

Kardiovaskularni sistem kod odraslih i starijih osoba

Starosna klasifikacija prema SZO jednaka je sljedećim podacima:

1. Mlada dob od 18 do 29 godina.
2. Zrela dob od 30 do 44 godine.
3. Prosječna starost od 45 do 59 godina.
4. Stariji uzrast od 60 do 74 godine.
5. Starost od 75 do 89 godina.
6. Dugovječni od 90 godina i više.

Sve ovo vrijeme kardiovaskularni rad prolazi kroz promjene i ima neke karakteristike:

1. Tokom dana, srce odrasle osobe pumpa više od 6.000 litara krvi. Njegove dimenzije su jednake 1/200 dijela tijela (za muškarce masa organa je oko 300 g, a za žene oko 220 g). Ukupni volumen krvi kod osobe težine 70 kg iznosi 5-6 litara.
2. Puls kod odrasle osobe je 66-72 otkucaja. u min.
3. U dobi od 20-25 godina klapni zaliska se zadebljaju, postaju neujednačeni, a u starijoj i senilnoj dobi dolazi do djelomične atrofije mišića.
4. Od 40. godine počinju naslage kalcija, a istovremeno napreduju aterosklerotične promjene u žilama (vidi), što dovodi do gubitka elastičnosti krvnih zidova.
5. Takve promjene za sobom povlače porast krvnog tlaka, posebno se ovaj trend opaža od 35. godine.
6. Starenjem se smanjuje broj crvenih krvnih zrnaca, a samim tim i hemoglobin. S tim u vezi, može se osjetiti pospanost, umor, vrtoglavica.
7. Promjene u kapilarima čine ih propusnim, što dovodi do pogoršanja ishrane tjelesnih tkiva.
8. Sa godinama se mijenja i kontraktilnost miokarda. Kod odraslih i starijih osoba, kardiomiociti se ne dijele, pa se njihov broj može postepeno smanjivati, a na mjestu njihove smrti nastaje vezivno tkivo.
9. Broj ćelija provodnog sistema počinje da se smanjuje od 20. godine, a u starosti će njihov broj biti samo 10% prvobitnog broja. Sve to stvara preduvjete za kršenje ritma srca u starosti.
10. Počevši od 40. godine, efikasnost kardiovaskularnog sistema se smanjuje. Povećava endotelnu disfunkciju, kako u velikim tako i u malim žilama. To utiče na promjene intravaskularne hemostaze, povećavajući trombogeni potencijal krvi.
11. Zbog gubitka elastičnosti velikih arterijskih žila, srčana aktivnost postaje sve manje ekonomična.

Osobine kardiovaskularnog sustava kod starijih osoba povezane su sa smanjenjem adaptivnog kapaciteta srca i krvnih žila, što je praćeno smanjenjem otpornosti na štetne faktore. Moguće je osigurati maksimalan životni vijek sprečavanjem nastanka patoloških promjena.

Prema procjeni kardiologa, u narednih 20 godina bolesti kardiovaskularnog sistema će odrediti gotovo polovinu smrtnosti stanovništva.

Pažnja: za 70 godina života srce pumpa oko 165 miliona litara krvi.

Kao što vidimo, karakteristike razvoja kardiovaskularnog sistema su zaista neverovatne. Nevjerovatno je kako je priroda jasno isplanirala sve promjene kako bi osigurala normalan ljudski život.

Da biste produžili život i osigurali sretnu starost, potrebno je pridržavati se svih preporuka za zdrav način života i očuvanje zdravlja srca.